В Верховный суд Республики Бурятия

От: _______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон, процессуальное положение по делу)

АПЕЛЛЯЦИОННАЯ ЖАЛОБА

на приговор суда по уголовному делу

Приговором Северобайкальского городского суда       ______________________________(указать дату, номер судебного акта)

осужден___________________________________________(указать Ф.И.О. осужденного)

по____________________________к наказанию в виде_______________________________

               (указать статьи УК РФ)                                                   (указать наказание)

С указанным приговором не согласен по следующим основаниям

___________________________________________________________________

(указать основания)

Руководствуясь ст.ст. 389.1, 389.3, 389.15 УПК РФ,

ПРОШУ

1. Приговор___________________________(указать наименование суда, дату, номер судебного акта)

отменить (изменить) и

___________________(указать одно из решений принимаемых судом апелляционной инстанции, 

перечисленных в ст. 389.20 УПК РФ)

2. В судебном заседании при рассмотрении апелляционной жалобы участвовать

_____________________________________________________________________________

(желаю или не желаю)

Приложение

1.  Копия приговора.

2. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в жалобе.

Подпись                                                                                                             Дата